Inschrijfformulier

1. Gegevens van het kind
Achternaam:  
 
Voornamen:  
 
Roepnaam:   
 
     jongen     meisje
 
(Verwachte)Geboortedatum:   Calender
 
Geboorteplaats:  
 
Nationaliteit:  
 
BSN Nummer:   
 
 
2. Gegevens van ouder/verzorger
Achternaam ouder/verzorger:  
 
Achternaam partner:  
 
Adres:  
 
Postcode:  
 
Woonplaats:  
 
Telefoon prive:  
 
E-mail adres:  
 
Elders bereikbaar:  
 
 
3. Plaatsing
Gewenste locatie:  
 
Gewenste plaatsingsdatum:   Calender
 
Gewenste dagen:  
  Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag
 
4. Opmerkingen
Opmerkingen:   
 
 
 
5. Ondertekening
De ouder/verzorger verklaart hierbij op de hoogte te zijn van de Algemene Voorwaarden van het Kinderdagverblijf Belle

Ouder/verzorger
 
Naam:  
 
Plaats:  
 
Datum:  
 
Akkoord algemene voorwaarden:  
 
Het inschrijfformulier kan indien gewenst eveneens opgestuurd worden naar:

Kinderdagverblijf Belle
Beeklaan 329
2562 AJ  'S-GRAVENHAGE
Telefoon: 070-888 56 35
 
CAPTCHA Image Refresh
Vul de tekens uit de afbeelding in:
 
       print